中华人民共和国国水利部监制
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申请单位(个人)
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法定代表人
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详细地址
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邮政编码
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单位性质
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主管机关
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申
请
取
水
理
由
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取水水源
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申请取水起始日期
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年 月 日
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取水地点
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年取水量
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万立方米
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取水方式
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最大取水流量
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立方米/秒
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取水水源普查、论评情况
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其它需要说明的事项
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法定代表人 申请单位
（签 章） （印 章）
年 月 日
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有关部门审核意见：
主管负责人 （单位印章）
（签章）
年 月 日
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注：新建、改建、扩建的建设项目，需要取用城市规划区内地下水的，须经当地城市建设行政主管部门审核同意并签署意见。
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取水口所在流域机构所（局）管理机构审核意见：
主管负责人 （单位印章）
（签章）
年 月 日
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取水口所在地流域机构处（局）级管理机构审核意见：
主管负责人 （单位印章）
（签章）
年 月 日
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取水口所在地县级水行政主管部门审核意见：
主管负责人 （单位印章）
（签章）
年 月 日
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取水口所在地地（市）级水行政主管部门审核意见：
主管负责人 （单位印章）
（签章）
年 月 日
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取水口所在地省级水行政主管部门审核意见：
主管负责人 （单位印章）
（签章）
年 月 日
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发证机构审批意见：
主管负责人 （单位印章）
（签章）
年 月 日
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取水口所在地流域机构审核意见：
主管负责人 （单位印章）
（签章）
年 月 日
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填 表 说 明
一、根据《取水许可制度实施办法》第十一条第一款的规定填写本表。
二、本表由审批机关统一编号。
三、“申请单位”，由一个单位兴办取水工程的，填写该单位的名称；由几个单位联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位出具的书面证明。
四、“法定代表人”栏中，填写申请单位的法定代表人姓名。
五、“单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、“中外合作”等。
六、“申请取水理由”栏中除填写取水理由外，还应填写申请取水标的。
七、“取水水源”栏中填写取水水源类型，即地表水（江河、湖泊）、地下水。
八、“取水方式”栏中填写凿井、提水、引水及其他利用水工程或机械取水设施的各类取水形式。
九、“其他需要说明的事项”栏中填写表中未尽事宜而又必需强调的问题。如取水对其他取水或河道工程有不利影响，应在该栏说明。
十、本表填写份数为：由国务院水行政主管部门或流域机构审批的，填写6份；由省级水行政主管部门审批的，填写5份；由地级水行政主管部门审批的，填写4份；由县级水行政主管部门审批的，填写3份。需由城建部门审核同意并签署意见的，应另增一份。
