男

方

姓   名

身份证号

与子女

合影照片

工作单位或户籍地

女

方

姓   名

身份证号

工作单位或户籍地

子女姓名

性别

身份证号

家庭现住址

联系电话

声

明

    本人自愿终身只生育一个子女，现申请办理《独生子女父母光荣证》。提供的身份证、户口、结婚证等复印件与原件一致，佐证材料真实。如与事实不符，愿承担一切责任及相应的法律后果。                     

   男方：               （签名盖章）

                                  女方：               （签名盖章）

    年    月   日

现居

住地

审核

意见

   （※户籍地与现居住地不一致的填写此栏）

兹证明该夫妻为（初婚、再婚、离婚或丧偶），现有一（男孩、女孩）。                                  

                                         乡、镇、街道办事处人口计生部门

  （加盖公章）

男方

单位

或村

（居）

委会

审核

意见

    男方系我单位（村居委）职工（居民），婚姻状况是（初婚、再婚、离婚或丧偶），现有一（男孩、女孩）。特此证明。

盖  章

     年    月   日

女方

单位

或村

（居）

委会

审核

意见

女方系我单位（村居委）职工（居民），婚姻状况是（初婚、再婚、离婚或丧偶），现有一（男孩、女孩）。特此证明。

盖  章

     年    月   日

乡

（街）

审

批

意

见

经办人：          

         年      月     日

（加盖单位公章）

《独生子女父母光荣证》编号：                                          

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