被申请机关：
|
申请单位：
地 址：
|
|
机构类别：
|
|
所有制形式：
|
|
申请技术服务项目
|
婚前医学检查
|
|
结扎手术、终止妊娠手术
|
|
产前诊断
|
|
遗传病诊断
|
|
其他
|
|
提交文件目录：
（1）《医疗机构执业许可证》影印件及副本
（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；
（3）
（4）
（5）
|
申请单位： （章）
年 月 日
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 （章）
法定代有人 （章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文件 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》
时专用。
2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码
及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、附表2-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表2-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填
一个。
5、附表2-2服务对象 填写要求同4
6、附表2-2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表
人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位
的法定代表人姓名。
7、附表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，
应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级
服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健
技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2-5设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》
规定的医疗设备标准，逐项填写。
医疗保健机构简况
|
机构名称：
|
机构评审批准等级： 级 等
|
|
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
|
|
所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )
|
|
隶属 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省
关系 辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他 ( )
|
|
主管单位名称
|
|
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员
|
|
机构地址
|
|
电话
|
传真
|
邮政编码 □□□□□□
|
|
法定代表人
|
姓名 性别 □男□女
|
主要负责人
|
姓名 性别 □男□女
|
|
出生年月 专业
|
出生年月 专业
|
|
职务 职称
|
职务 职称
|
|
最高学历
|
最高学历
|
|
服务方式 □社区母婴保健□门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
|
|
床位数
|
|
备注
|
|
|
|
|
|
|
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表 请在□中划“√”
|
代码
|
诊疗科目
|
备注
|
代码
|
诊疗科目
|
备注
|
|
□01
|
妇女保健科
|
|
□06.
|
内科
|
|
|
□01.01
|
青春期保健
|
|
|
|
|
|
□01.02
|
围产期保健
|
|
□07.
|
外科
|
|
|
□01.03
|
更年期保健
|
|
|
|
|
|
□01.04
|
妇女心理行为
|
|
□08.
|
眼科
|
|
|
□01.05
|
妇女营养
|
|
|
|
|
|
□01.06
|
女职工职业保健
|
|
□09.
|
耳鼻咽喉科
|
|
|
□01.07
|
其他
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□10.
|
口腔科
|
|
|
□02.
|
儿童保健科
|
|
|
|
|
|
□02.01
|
集体儿童保健
|
|
□
|
皮肤科
|
|
|
□02.02
|
儿童生长发育
|
|
|
|
|
|
□02.03
|
儿童营养
|
|
□
|
精神科
|
|
|
□02.04
|
儿童心理行为
|
|
|
|
|
|
□02.05
|
儿童五官保健
|
|
□
|
传染科
|
|
|
□02.06
|
儿童康复
|
|
|
|
|
|
□02.07
|
其他
|
|
□
|
麻醉科(手术室)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□03
|
婚检专科
|
|
□15.
|
医学检验科
|
|
|
□03.01
|
男性婚检
|
|
□15.01
|
常规检验
|
|
|
□03.02
|
妇性婚检
|
|
□15.02
|
生化检验
|
|
|
|
|
|
□15.03
|
内分泌检验
|
|
|
□04
|
妇产科
|
|
□15.04
|
临床免疫
|
|
|
□04.01
|
妇科
|
|
□15.06
|
遗传检验：细胞检验
|
|
|
□04.02
|
产科
|
|
|
分子检验
|
|
|
□04.03
|
计划生育
|
|
□15.06
|
其他
|
|
|
□04.04
|
内分泌
|
|
|
|
|
|
□04.05
|
生殖健康
|
|
□16.
|
病理科
|
|
|
□04.06
|
其他
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□17.
|
医学影像科
|
|
|
□05.
|
儿科
|
|
□17.01
|
X线诊断专业
|
|
|
□05.01
|
新生儿急救
|
|
□17.02
|
超声诊断专业
|
|
|
□05.02
|
小儿传染病
|
|
□17.03
|
心电诊断专业
|
|
|
□05.03
|
小儿消化
|
|
□17.04
|
脑电及脑血流图诊断专业
|
|
□05.04
|
小儿呼级
|
|
□17.05
|
神经肌肉电图专业
|
|
|
□05.05
|
小儿心脏病
|
|
□17.06
|
其他
|
|
|
□05.06
|
小儿肾病
|
|
|
|
|
|
□05.07
|
小儿血液病
|
|
□18.
|
中医科
|
|
|
□05.08
|
小儿神经病学
|
|
|
|
|
|
□05.09
|
小儿内分泌
|
|
□19.
|
其他
|
|
|
□05.10
|
小儿遗传病
|
|
|
|
|
|
□05.11
|
小儿免疫
|
|
|
|
|
|
□05.12
|
小儿营养不良性疾病防治
|
|
|
|
|
□05.13
|
其他
|
|
|
|
|
人员情况
|
妇女
保健科
|
主任医师
|
副主任医师
|
主治医师
|
医 师
|
医 士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
儿童
保健科
|
主任医师
|
副主任医师
|
主治医师
|
医 师
|
医 士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
婚检
专科
|
主任医师
|
副主任医师
|
主治医师
|
医 师
|
医 士
|
|
|
女 男
|
女 男
|
女 男
|
女 男
|
女 男
|
|
|
妇产科
|
主任医师
|
副主任医师
|
主治医师
|
医 师
|
医 士
|
助产士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
儿科
|
主任医师
|
副主任医师
|
主治医师
|
医 师
|
医 士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
遗传
科室
|
主任医师
|
副主任医师
|
主治医师
|
医 师
|
医 士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
泌尿
专科
|
主任医师
|
副主任医师
|
主治医师
|
医 师
|
医 士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
检验科
|
主任医师
|
副主任医师
|
主管检验师
|
医 师
|
医 士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
医技
科室
|
主任医师
|
副主任医师
|
主管技师
|
医 师
|
医 士
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
护理
专业
|
主任医师
|
副主任医师
|
主管护师
|
医 师
|
医 士
|
护理员
|
|
|
|
|
|
|
|
母婴保健技术服务仪器设备情况
|
婚前医学检查设备
|
|
产前诊断、遗传病诊断设备
|
|
|
(1)妇科检查台、检查床
|
|
(1)B型超声诊断仪
|
|
|
|
(2)男、女婚检常规器械
|
|
(2)普通双目、三筒研究显微镜
|
|
|
|
(3)听诊器、血压、体重计
|
|
(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱
|
|
|
|
(4)化验和X光机辅助设备
|
|
(4)普通电冰箱、普通离心机
|
|
|
|
(5)其它
|
|
(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器
|
|
|
|
终止妊娠、结扎手术设备
|
|
(6)超净工作台
|
|
|
|
(1)手术床、器械台、柜
|
|
(7)大容量普通、台式高速离心机
|
|
|
|
(2)负压吸引器、冲洗设备
|
|
(8)低湿电冰箱、恒温水浴箱
|
|
|
|
(3)照明灯、紫外线消毒灯
|
|
(9)低压、高压是泳仪
|
|
|
|
(4)常用消毒药品或制剂
|
|
(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器
|
|
|
|
(5)必备抢救设施及物品
|
|
(11)普通天平、分析天平
|
|
|
|
(6)手术包
|
|
(12)PCR热循环仪、液体混合器
|
|
|
|
(7)供血、配血、输血设备
|
|
(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
|
|
|
|
(8)供氧、抢救监护设备
|
|
(14)三用紫外分析仪
|
|
|
|
(9)消毒设施(高压灭菌锅)
|
|
(15)紫外分光、荧光分光光度计
|
|
|
|
(10)有关检验等辅助设施
|
|
(16)酶标仪、同位素检测仪
|
|
|
|
(11)转送危、重病人设备
|
|
(17)其它
|
|
注：栏目不够请另附页
提交文件、证件和上级主管部门意见
|
申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称
|
|
|
上级主管
部门签署
意 见
|
年 月 日 （章）
|
