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申请休学时间：                年    月    日至             年    月    日

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学生休学原因简述

申请人：

校医院意见

 院长签名：                          公章            年    月    日

院系意见

   分管领导签名：                      公章            年    月    日

教务处学籍管理意见

   分管处长签名：                      公章            年    月    日