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姓 名
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性 别
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出生日期
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两寸
彩色照片
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原 籍
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婚姻状况
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出 生 地
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台 湾相 关资 料
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身份证号码：
住 址： 职业：
服务处所： 职务：
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本 次 入 境
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口岸： 时间：
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入境持用证件
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□台湾居民来往大陆通行证 □中华人民共和国旅行证
证件号码： 有效期至： 年 月 日
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入境持用签注
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□壹次入出境签注 □来往大陆签注 □居留签注
签注号码： 有效期至： 有效次数：
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申 请 类 别
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□台湾居民来往大陆通行证 □来往大陆签注 □居留签注
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申领台湾居民来往大陆通行证
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□首次申领 □补、换发 □口岸入境
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来往大陆签注申请事项
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来往次数： □一次 □多次
有 效 期： □3个月 □1年
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居留签注申请事项
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申请事由：□投资 □就业 □交流 □就学（大学以上）
□就学（专科以下）□寄养儿童 □其他
有效期:□1年 □2年 □3年 □5年
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在大陆联系方式
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住址：深圳市（ ）区 （ ）路（街、巷、弄） （ ）号
住址所属派出所：
工作单位名称：
工作单位地址：深圳市（ ）区 （ ）路（街、巷、弄） （ ）号
工作单位所属派出所： 申请人联系电话：
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大陆主要亲属
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称 谓 姓 名 年 龄 住 址
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