身份证号码

贴照片处

近期正面免冠半身头像白色或浅蓝色背景 彩色(光面相纸)

深色上衣

相片大小：48mm×33mm

头部宽度：21-24mm

头部长度：28-33mm

姓

名

曾用名

性别

拼音姓

拼音名

出 生

日 期

年   月   日

出生地

      省（市、自治区）

民族

婚姻状况

政治面貌

文化程度

 职业

人事档案所在单位

行政职务

或职称

单位电话

常住户口所在地址

户口所属

派出所

家庭住址

联 系 电 话

前往国家

申请类别

□护照延期 □护照加注 □护照换发 □护照补发

原护照号码

有效期至

     年   月   日

签 发 地

年龄在十六周岁以下的申请人申办护照需由父母或其他法定监护人作如下声明：

1、本人与申请人关系：               ；2、本人同意申请人□护照延期、加注□护照补发□护照换发；

3、本人的身份证号码号码                       ；  联系电话：                   。

声明人签名：                                     年     月     日

请具体说明申请事由：

本人保证以上各栏目所填内容均正确无误，所提供的证明资料均真实、合法。如有虚假，愿承担一切法律责任。

申请人签名：

年   月   日

党政机关工作人员，国有企事业单位领导干部、现役军人等人员需按照干部管理权限和行政隶属关系由相关单位出具意见，负责人签名并加盖公章（需出具意见的人员范围请见《凭身份证、户口簿申请护照须知》）：

1、  申请表所填内容是否属实（填是与否）：                      

2、  是否同意该人申请出国（填同意或不同意，不同意的请说明理由）：

负责人签名:                                  (单位公章)

联系电话:                                       年    月   日

需要通过邮政特快专递方式领取护照的，请在申请时向接待民警说明并正确填写投递地址、邮编。

国家机关、人民团体、事业单位在职的县（处）级以上干部，离退休省管干部，金融机构、国有企业领导干部、现役军人及省、市主管部门规定需提交单位意见人员,需按照干部管理权限和行政隶属关系由相关单位出具意见，负责人签名并加盖公章（需出具意见的人员范围详见《凭身份证、户口簿申领护照须知》）：

1、申请表所填内容是否属实（填是或否）：                               

2、是否同意该人申请出国（填同意或不同意，不同意的请说明理由）：

  负责人签名：                                                           （单位公章）

 联系电话：                                                              年      月     日

以下栏目由公安机关出入境管理部门填写

受  理  意  见  栏

1、  面见申请人和查验户口簿、身份证、相关证明情况：

2、查询相关信息情况：

3、受理意见：

受理民警签名：                       受理日期：      年      月     日            

审 核 意 见 栏

审核人签名：                         审核日期：      年      月     日

审 批 意 见 栏

审批人签名：                        审批日期：      年      月     日

备   注   栏               

护照号码

发证日期

            年      月     日