出生落户人员姓        名

性别

民族

出生未落原因

胎次

出生日期

年   月   日

出生地址

父亲姓名

年龄

结婚时间

户别

工作单位

户口所在地派出所

母亲姓名

年龄

结婚时间

户别

工作单位

户口所在地派出所

父母所在地村屯或父母所在单位意见

管区民警调查情况及意见

派出所意见

分（县）局意见

批准人：

户口专用章：

             年   月   日

批准人：

户口专用章：

             年   月   日